Formulario de Inscripción

Datos Electorales
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Municipio o Distrito Municipal:
Circunscripción:
Nombre del Recinto:
Colegio Electoral:
Datos Personales
Nombre(s):
Apellido(s):
No. de Cédula:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:	Masculino Femenino
Estado Civil:	Soltero Casado
Ocupación:
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Teléfono Celular:
Teléfono Trabajo:
E-mail:
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